檢驗實驗室設(shè)計：不合格標本對檢驗結(jié)果的影響

臨床檢驗工作中遇到的不合格標本主要表現(xiàn)在溶血、凝血、污染、采集量不足或過多、標識錯誤等。不合格標本產(chǎn)生的原因主要包括：(1)使用了錯誤的容器或添加劑；(2)使用了不恰當?shù)牟裳骶撸缡褂靡?guī)格過小或過大的針頭容器，使用過大的負壓真空管等；(3)樣本標識錯誤；(4)標本采集過程中的操作不規(guī)范使標本發(fā)生溶血；(5)采血量過少或過多；(6)標本污染。不合格標本肯定會影響檢驗結(jié)果。

一、血細胞計數(shù)和分類計數(shù)
采血不順暢、抗凝劑比例不當或混勻不徹底使得抗凝不充分導(dǎo)致的血液凝固或血細胞聚集，導(dǎo)致相應(yīng)細胞計數(shù)結(jié)果的偏低；聚集的細胞還可能被儀器誤判為其他細胞數(shù)量的不準確。
末梢血采集過程中過分擠壓造成組織液混入，導(dǎo)致血小板的聚集，導(dǎo)致血小板計數(shù)值偏低，同時組織液的混入還可引起血液的稀釋。
抽血、混勻手法過于劇烈或添加物不當造成的溶血，可導(dǎo)致細胞計數(shù)結(jié)果偏低。在末梢血采集時，消毒劑未完全干燥之前進行穿刺可能導(dǎo)致血細胞的破壞，引起計數(shù)結(jié)果偏低。

炎癥浸潤部位采血導(dǎo)致局部炎癥細胞的混入，導(dǎo)致細胞形態(tài)的不正常，血細胞的黏附、聚集合并導(dǎo)致細胞分類計數(shù)結(jié)果受影響。
血液細胞學(xué)檢查應(yīng)使用EDTA抗凝，錯誤的抗凝劑可能引起血細胞形態(tài)的變化，造成血細胞計數(shù)和分類的不準確，如草酸鹽和肝素抗凝可引起血小板數(shù)、白細胞數(shù)和淋巴細胞計數(shù)結(jié)果的偏低。
 
二、出凝血項目
采血不順暢、血量過少引起抗凝劑比例不當或混勻不徹底使得抗凝劑不充分，導(dǎo)致凝血過程激活和凝血因子的消耗。這種情況可能引起內(nèi)源性、外源性凝血時間的延長以及部分凝血因子測定結(jié)果的偏低。錯誤的抗凝劑如EDTA、肝素，尤其是肝素會造成PT、APTT時間的延長；抽血不順暢，壓脈帶綁扎時間過長(不宜超過30s)引起血流淤帶或血管受損可能引起組織因子進入血液，造成部分凝血因子測定結(jié)果降低。
三、紅細胞沉降率

標本溶血、采血不順暢、抗凝劑比例不當或混勻不徹底等使得凝血激活，血漿成分改變，紅細胞形態(tài)變化等標本采集缺陷均可能引起不同程度的紅細胞聚集，從而引起血細胞沉降率的加快。此時可能引起組織因子進入血液，造成部分凝血因子測定結(jié)果降低。

四、生物化學(xué)項目
生物化學(xué)主要測定人體內(nèi)的離子、酶類和代謝物質(zhì)。這些物質(zhì)在人體不同組織、細胞內(nèi)濃度差異比較大，受溶血影響大；部分物質(zhì)如酶類和代謝產(chǎn)物穩(wěn)定性差，易降解，還有化學(xué)方法本身特異性較差，易受標本中異常物質(zhì)的干擾，因此生物化學(xué)項目的檢測對標本要求較高。
1.溶血：當溶血發(fā)生時，紅細胞內(nèi)容物進入血漿，引起血漿成分的改變，對一些細胞內(nèi)外濃度差較大的檢測項目(如谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、鉀)的測定結(jié)果造成較大的影響。
2.脂血：脂血主要是由于血清中的乳糜微粒增多引起的，因后者具有散射光的特性，對比色法和比濁法均可產(chǎn)生嚴重的干擾，而且這種干擾不能通過雙波長進行消除。
3.黃疸：膽紅素在400～540nm波長處有光吸收，標本放置時間過長或通過氧化劑后膽紅素還可被氧化為膽綠素、膽褐素，這些物質(zhì)同樣可以引起光吸收的改變，從而影響檢驗結(jié)果，對于單波長的儀器這種影響更為顯著。
4.抽血不順暢、壓脈帶使用可導(dǎo)致靜脈血血流的瘀滯，造成血乳酸濃度的升高。

5.血氣分析樣品在樣本采集過程中若未排空氣或未與空氣完全隔離，則可能引起氧分壓測定結(jié)果升高，二氧化碳分壓測定結(jié)果降低。

五、免疫學(xué)檢測項目
免疫學(xué)項目是通過標記或不標記的抗原抗體反應(yīng)對被測物(抗原或抗體)進行測定，由于抗原抗體反應(yīng)具有很好的特異性，因此測定結(jié)果受影響相對較少。然而由于免疫學(xué)檢查項目被測物含量一般較低，若樣本存在缺陷，尤其是交叉污染，一旦發(fā)生，對結(jié)果產(chǎn)生的影響可能較大。免疫學(xué)測定常用的方法包括免疫濁度法、酶標記顯色的方法，如ELISA和免疫印跡、熒光標記的方法、膠體金標記的斑點滲濾或?qū)游龇椒?，不同的檢測方法對標本缺陷的敏感性不同。
1.免疫濁度法。使用光學(xué)方法直接對抗原抗體反應(yīng)產(chǎn)生的沉淀進行檢測，因此對標本的顏色、透明度比較敏感，嚴重的溶血、脂血和黃疸可能對此類實驗產(chǎn)生干擾，造成結(jié)果偏高。

2.酶標記顯色技術(shù)。通常使用辣根過氧化物酶等進行標記并催化底物顯色，標本中如有強還原劑污染(如維生素C輸注同側(cè)肢體采血)時，會對結(jié)果產(chǎn)生影響，產(chǎn)生假陰性。另外由于血紅蛋白具有過氧化物酶活性，嚴重的溶血標本也可能催化底物顯色，提高本底或產(chǎn)生假陽性。

六、血培養(yǎng)
不合格血培養(yǎng)標本主要為污染、血液和培養(yǎng)液比例不當、不恰當?shù)难囵B(yǎng)瓶。
1．污染 采集不規(guī)范可以造成污染可能發(fā)生于血培養(yǎng)操作的任何階段，大量研究表明，皮膚定植菌群是血培養(yǎng)污染的常見細菌，說明皮膚消毒的不徹底和采血操作不當是污染的主要原因。采血過程中血液易受到皮膚表面菌群的污染，主要在外周靜脈穿刺時，局部皮膚消毒不徹底，細菌隨針刺帶入被檢血液而被培養(yǎng)出來。其次，長期留置血管導(dǎo)管的患者，其導(dǎo)管長期暴露于皮膚外界，造成這些菌群的移生。血液培養(yǎng)也常從這些導(dǎo)管處采血，因此經(jīng)常會在采血過程中將導(dǎo)管內(nèi)移生的細菌帶走而培養(yǎng)出來。即使嚴格的無菌操作采集血標本也很難將污染率控制在2％以下。血培養(yǎng)污染將導(dǎo)致不必要的抗生素治療，延長住院時間，增加患者醫(yī)療費用和細菌耐藥性的產(chǎn)生。
2.血液和培養(yǎng)瓶比例不當 成人和兒童血培養(yǎng)血量的采集標準不同，應(yīng)嚴格按照廠家推薦的標準進行采集，采血量過多或少均會降低血培養(yǎng)的陽性率。

3.選擇不恰當?shù)难囵B(yǎng)瓶 全自動血培養(yǎng)瓶的種類有普通瓶、中和抗生素瓶、厭氧瓶、兒童瓶等，每一種培養(yǎng)瓶滿足不同的臨床需求，選擇不恰當?shù)难囵B(yǎng)瓶將降低陽性率。

七、分子生物學(xué)檢測項目
分子生物學(xué)標本的不合格常見于抽血操作不規(guī)范引起的外源核酸污染。模板RNA降解以及PCR抑制物的存在。
1.外源核酸污染 由于PCR的靈敏度非常高，理論上一個核酸分子的污染都有可能引起結(jié)果的假陽性，因此PCR標本采集最好使用無菌、無核酶的一次性器材，取材必須嚴格執(zhí)行無菌操作，并小心防止混入操作者或受檢者的毛發(fā)、皮屑等。密封運輸和保存，不能在擴增區(qū)域進行標本的采集和處理，防止PCR產(chǎn)物的污染。
2.靶基因的降解 一般情況下，無菌采集的DNA樣本穩(wěn)定性較好，在室溫下放置8h仍不影響檢驗，但如果操作不當、抽血容器不清潔、放置時間過長或有污染，DNA鏈有可能發(fā)生斷裂，使長片段的擴增變得困難。靶基因降解對于RNA樣品影響更為嚴重，由于環(huán)境中大量RNA酶的存在，若樣品保存、運輸條件不佳或存放時間過長，模板RNA非常容易降解，造成假陰性。

3.PCR抑制物 反轉(zhuǎn)錄反應(yīng)和PCR反應(yīng)均為酶促反應(yīng)，任何可能抑制這些反應(yīng)的物質(zhì)都會影響檢驗的結(jié)果。樣本采集缺陷導(dǎo)致的常見的抑制物包括肝素、血紅蛋白、乳鐵蛋白、IgG、蛋白酶、纖維素等。

八、末梢血和靜脈穿刺樣本分析物的差異
盡管末梢血和靜脈血分析物差異很小，但葡萄糖、鉀、總蛋白和鈣等項目的統(tǒng)計學(xué)和(或)臨床存在顯著性差異。末梢血的血紅蛋白、葡萄糖、鉀檢測的結(jié)果高于靜脈血，而鈉、氯、鈣、膽紅素和總蛋白的檢測結(jié)果低于靜脈血。末梢血氧分壓和氧飽和度低于動脈血。運用末梢血檢測這些項目時應(yīng)建立參考范圍，同時在檢驗報告上注明標本類型。

對于不合格的標本，即使實驗室采用最好的方法和技術(shù)，檢測工作都是無效的勞動，檢測結(jié)果會貽誤患者的及時診斷和正確治療。因此，正確采集標本是臨床檢驗分析前階段質(zhì)量保證不可或缺的重要環(huán)節(jié)，也是保證臨床檢驗結(jié)果準確、可靠、有效的基礎(chǔ)。

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