檢驗實驗室設計：不合格標本對檢驗結(jié)果的影響

臨床檢驗工作中遇到的不合格標本主要表現(xiàn)在溶血、凝血、污染、采集量不足或過多、標識錯誤等。不合格標本產(chǎn)生的原因主要包括：(1)使用了錯誤的容器或添加劑；(2)使用了不恰當?shù)牟裳骶?，如使用?guī)格過小或過大的針頭容器，使用過大的負壓真空管等；(3)樣本標識錯誤；(4)標本采集過程中的操作不規(guī)范使標本發(fā)生溶血；(5)采血量過少或過多；(6)標本污染。不合格標本肯定會影響檢驗結(jié)果。

一、血細胞計數(shù)和分類計數(shù)
采血不順暢、抗凝劑比例不當或混勻不徹底使得抗凝不充分導致的血液凝固或血細胞聚集，導致相應細胞計數(shù)結(jié)果的偏低；聚集的細胞還可能被儀器誤判為其他細胞數(shù)量的不準確。
末梢血采集過程中過分擠壓造成組織液混入，導致血小板的聚集，導致血小板計數(shù)值偏低，同時組織液的混入還可引起血液的稀釋。
抽血、混勻手法過于劇烈或添加物不當造成的溶血，可導致細胞計數(shù)結(jié)果偏低。在末梢血采集時，消毒劑未完全干燥之前進行穿刺可能導致血細胞的破壞，引起計數(shù)結(jié)果偏低。

炎癥浸潤部位采血導致局部炎癥細胞的混入，導致細胞形態(tài)的不正常，血細胞的黏附、聚集合并導致細胞分類計數(shù)結(jié)果受影響。
血液細胞學檢查應使用EDTA抗凝，錯誤的抗凝劑可能引起血細胞形態(tài)的變化，造成血細胞計數(shù)和分類的不準確，如草酸鹽和肝素抗凝可引起血小板數(shù)、白細胞數(shù)和淋巴細胞計數(shù)結(jié)果的偏低。
 
二、出凝血項目
采血不順暢、血量過少引起抗凝劑比例不當或混勻不徹底使得抗凝劑不充分，導致凝血過程激活和凝血因子的消耗。這種情況可能引起內(nèi)源性、外源性凝血時間的延長以及部分凝血因子測定結(jié)果的偏低。錯誤的抗凝劑如EDTA、肝素，尤其是肝素會造成PT、APTT時間的延長；抽血不順暢，壓脈帶綁扎時間過長(不宜超過30s)引起血流淤帶或血管受損可能引起組織因子進入血液，造成部分凝血因子測定結(jié)果降低。
三、紅細胞沉降率

標本溶血、采血不順暢、抗凝劑比例不當或混勻不徹底等使得凝血激活，血漿成分改變，紅細胞形態(tài)變化等標本采集缺陷均可能引起不同程度的紅細胞聚集，從而引起血細胞沉降率的加快。此時可能引起組織因子進入血液，造成部分凝血因子測定結(jié)果降低。

四、生物化學項目
生物化學主要測定人體內(nèi)的離子、酶類和代謝物質(zhì)。這些物質(zhì)在人體不同組織、細胞內(nèi)濃度差異比較大，受溶血影響大；部分物質(zhì)如酶類和代謝產(chǎn)物穩(wěn)定性差，易降解，還有化學方法本身特異性較差，易受標本中異常物質(zhì)的干擾，因此生物化學項目的檢測對標本要求較高。
1.溶血：當溶血發(fā)生時，紅細胞內(nèi)容物進入血漿，引起血漿成分的改變，對一些細胞內(nèi)外濃度差較大的檢測項目(如谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、鉀)的測定結(jié)果造成較大的影響。
2.脂血：脂血主要是由于血清中的乳糜微粒增多引起的，因后者具有散射光的特性，對比色法和比濁法均可產(chǎn)生嚴重的干擾，而且這種干擾不能通過雙波長進行消除。
3.黃疸：膽紅素在400～540nm波長處有光吸收，標本放置時間過長或通過氧化劑后膽紅素還可被氧化為膽綠素、膽褐素，這些物質(zhì)同樣可以引起光吸收的改變，從而影響檢驗結(jié)果，對于單波長的儀器這種影響更為顯著。
4.抽血不順暢、壓脈帶使用可導致靜脈血血流的瘀滯，造成血乳酸濃度的升高。

5.血氣分析樣品在樣本采集過程中若未排空氣或未與空氣完全隔離，則可能引起氧分壓測定結(jié)果升高，二氧化碳分壓測定結(jié)果降低。

五、免疫學檢測項目
免疫學項目是通過標記或不標記的抗原抗體反應對被測物(抗原或抗體)進行測定，由于抗原抗體反應具有很好的特異性，因此測定結(jié)果受影響相對較少。然而由于免疫學檢查項目被測物含量一般較低，若樣本存在缺陷，尤其是交叉污染，一旦發(fā)生，對結(jié)果產(chǎn)生的影響可能較大。免疫學測定常用的方法包括免疫濁度法、酶標記顯色的方法，如ELISA和免疫印跡、熒光標記的方法、膠體金標記的斑點滲濾或?qū)游龇椒?，不同的檢測方法對標本缺陷的敏感性不同。
1.免疫濁度法。使用光學方法直接對抗原抗體反應產(chǎn)生的沉淀進行檢測，因此對標本的顏色、透明度比較敏感，嚴重的溶血、脂血和黃疸可能對此類實驗產(chǎn)生干擾，造成結(jié)果偏高。

2.酶標記顯色技術。通常使用辣根過氧化物酶等進行標記并催化底物顯色，標本中如有強還原劑污染(如維生素C輸注同側(cè)肢體采血)時，會對結(jié)果產(chǎn)生影響，產(chǎn)生假陰性。另外由于血紅蛋白具有過氧化物酶活性，嚴重的溶血標本也可能催化底物顯色，提高本底或產(chǎn)生假陽性。

六、血培養(yǎng)
不合格血培養(yǎng)標本主要為污染、血液和培養(yǎng)液比例不當、不恰當?shù)难囵B(yǎng)瓶。
1．污染 采集不規(guī)范可以造成污染可能發(fā)生于血培養(yǎng)操作的任何階段，大量研究表明，皮膚定植菌群是血培養(yǎng)污染的常見細菌，說明皮膚消毒的不徹底和采血操作不當是污染的主要原因。采血過程中血液易受到皮膚表面菌群的污染，主要在外周靜脈穿刺時，局部皮膚消毒不徹底，細菌隨針刺帶入被檢血液而被培養(yǎng)出來。其次，長期留置血管導管的患者，其導管長期暴露于皮膚外界，造成這些菌群的移生。血液培養(yǎng)也常從這些導管處采血，因此經(jīng)常會在采血過程中將導管內(nèi)移生的細菌帶走而培養(yǎng)出來。即使嚴格的無菌操作采集血標本也很難將污染率控制在2％以下。血培養(yǎng)污染將導致不必要的抗生素治療，延長住院時間，增加患者醫(yī)療費用和細菌耐藥性的產(chǎn)生。
2.血液和培養(yǎng)瓶比例不當 成人和兒童血培養(yǎng)血量的采集標準不同，應嚴格按照廠家推薦的標準進行采集，采血量過多或少均會降低血培養(yǎng)的陽性率。

3.選擇不恰當?shù)难囵B(yǎng)瓶 全自動血培養(yǎng)瓶的種類有普通瓶、中和抗生素瓶、厭氧瓶、兒童瓶等，每一種培養(yǎng)瓶滿足不同的臨床需求，選擇不恰當?shù)难囵B(yǎng)瓶將降低陽性率。

七、分子生物學檢測項目
分子生物學標本的不合格常見于抽血操作不規(guī)范引起的外源核酸污染。模板RNA降解以及PCR抑制物的存在。
1.外源核酸污染 由于PCR的靈敏度非常高，理論上一個核酸分子的污染都有可能引起結(jié)果的假陽性，因此PCR標本采集最好使用無菌、無核酶的一次性器材，取材必須嚴格執(zhí)行無菌操作，并小心防止混入操作者或受檢者的毛發(fā)、皮屑等。密封運輸和保存，不能在擴增區(qū)域進行標本的采集和處理，防止PCR產(chǎn)物的污染。
2.靶基因的降解 一般情況下，無菌采集的DNA樣本穩(wěn)定性較好，在室溫下放置8h仍不影響檢驗，但如果操作不當、抽血容器不清潔、放置時間過長或有污染，DNA鏈有可能發(fā)生斷裂，使長片段的擴增變得困難。靶基因降解對于RNA樣品影響更為嚴重，由于環(huán)境中大量RNA酶的存在，若樣品保存、運輸條件不佳或存放時間過長，模板RNA非常容易降解，造成假陰性。

3.PCR抑制物 反轉(zhuǎn)錄反應和PCR反應均為酶促反應，任何可能抑制這些反應的物質(zhì)都會影響檢驗的結(jié)果。樣本采集缺陷導致的常見的抑制物包括肝素、血紅蛋白、乳鐵蛋白、IgG、蛋白酶、纖維素等。

八、末梢血和靜脈穿刺樣本分析物的差異
盡管末梢血和靜脈血分析物差異很小，但葡萄糖、鉀、總蛋白和鈣等項目的統(tǒng)計學和(或)臨床存在顯著性差異。末梢血的血紅蛋白、葡萄糖、鉀檢測的結(jié)果高于靜脈血，而鈉、氯、鈣、膽紅素和總蛋白的檢測結(jié)果低于靜脈血。末梢血氧分壓和氧飽和度低于動脈血。運用末梢血檢測這些項目時應建立參考范圍，同時在檢驗報告上注明標本類型。

對于不合格的標本，即使實驗室采用最好的方法和技術，檢測工作都是無效的勞動，檢測結(jié)果會貽誤患者的及時診斷和正確治療。因此，正確采集標本是臨床檢驗分析前階段質(zhì)量保證不可或缺的重要環(huán)節(jié)，也是保證臨床檢驗結(jié)果準確、可靠、有效的基礎。

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